Door het aanvragen van een LOTUS-slachtoffer gaat u akkoord met de voorwaarden voor inzet.

    Aanvrager

    Naam organisatie:

    Contactpersoon:

    Dhr/mevr:

    Adres:

    Postcode:

    Plaats:

    Telefoon:

    E-mailadres:

    Factuuradres

    Organisatie:

    t.a.v:

    Emailadres:

    Adres:

    Postcode:

    Plaats:

    Betreft (aanvinken wat van toepassing is)

    Speeladres

    Contactpersoon:

    Adres:

    Postcode:

    Plaats:

    Datum optreden (dd-mm-jjjj):

    Aantal Lotus-slachtoffers:

    Grimeerruimte aanwezig?

    Aanvang:

    Einde:

    Ruimte voor beschrijving van het scenario of eventuele opmerkingen:

    Wilt u na het versturen een nieuwe aanvraag doen?

    Ik heb de voorwaarden gelezen en ga akkoord:

    Mocht u binnen 3 werkdagen geen reactie hebben op de ingestuurde aanvraag, kunt u contact met ons opnemen via coordinator[at]lotusstudiekringede.nl (vervang [at] met @)